文| 唐凱蘭

一個對自己的健康前景有所準(zhǔn)備的人，都會考慮在基本醫(yī)保之外，購買商業(yè)保險，比如說比較常見的重疾險，來應(yīng)對諸如患癌之類的不測。這樣想完全沒錯，用商保分擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力，免得錢沒了人也沒了，而保險公司在推銷商保時，也會給投保人描繪商保與醫(yī)保共同編織生命保障網(wǎng)的美景。

可在實(shí)際的醫(yī)院場景下，商保與醫(yī)?；ハ喙靶l(wèi)病人的設(shè)想，恐怕很難實(shí)現(xiàn)。

10月27日，博主“袁溜溜”發(fā)文稱，自己帶母親到佳木斯腫瘤醫(yī)院就醫(yī)治療，因商業(yè)保險被拒。博主稱母親先是在哈爾濱腫瘤醫(yī)院治療，因就診距離較遠(yuǎn)，醫(yī)生建議回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做靶向治療。到佳木斯腫瘤醫(yī)院后，醫(yī)生直接告知現(xiàn)在醫(yī)院不接收有商業(yè)保險的病人，因靶向用藥是“雙渠道用藥”，無法住院，但自費(fèi)是可以的，還抱怨上級醫(yī)院把負(fù)擔(dān)都給到下級醫(yī)院了。

目前的進(jìn)展是，10月28日，該院工作人員回應(yīng)記者稱，醫(yī)院不存在“有商業(yè)保險就不能住院”。佳木斯市衛(wèi)健委回應(yīng)稱，將會介入調(diào)查。

具體事實(shí)仍有待澄清，但商保病人被拒收，并非沒有先例。看到這種情況，一般人會譴責(zé)該院的醫(yī)生冷血，不顧癌癥病人的死活，然后指望當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委替病人出頭，狠狠教訓(xùn)涉事醫(yī)生，讓病人住院，最終上演一出衛(wèi)健委挫敗冷血醫(yī)生、及時挽救病患的大團(tuán)圓戲碼。

可要了解醫(yī)生拒絕商保病人的背后邏輯，就會發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生之所以拒收，絕非要跟病人對著干，而是被迫服從現(xiàn)行的醫(yī)保政策與考核規(guī)定，是徹頭徹尾的理性自保。而造成這一局面的，不是困在醫(yī)?？己讼到y(tǒng)中的醫(yī)生、醫(yī)院，恰恰是設(shè)計醫(yī)保政策的決策者與執(zhí)行人。

該院工作人員說，有些病情不一定需要住院治療，根據(jù)情況門診也可以治療，似乎是為醫(yī)院拒收開脫?？蓡栴}在于，病人走住院途徑，商業(yè)保險一般才給報銷。一旦醫(yī)保拒收病人住院，她的商保也就約等于作廢。

醫(yī)院不想收商保病人，背后可能跟醫(yī)保局的考核有關(guān)系?，F(xiàn)在對醫(yī)院的考核，是把住院與門診費(fèi)用打包計算的，還會依據(jù)疾病分類制定總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，一旦超過這個標(biāo)準(zhǔn)，不僅醫(yī)院面臨相當(dāng)大的壓力，科室和醫(yī)生還要被迫個人掏錢分?jǐn)偠喑龅馁M(fèi)用?；颊呷粼敢庾再M(fèi)從院外購買，不會增加醫(yī)院的控費(fèi)壓力。但一旦有商保，就要走院內(nèi)渠道，這項(xiàng)費(fèi)用，就會被納入治療費(fèi)用里，導(dǎo)致總費(fèi)用超支。這也是為什么很多醫(yī)院沒有進(jìn)口藥品。

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這個新聞里，博主的母親需要做12次靶向藥治療，每次費(fèi)用在1萬多元，她只要住院，無論用不用商保，很有可能超出治療總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。按照以往案例，緊隨而來的后果或許是：醫(yī)生要提交用藥說明，證明用藥的正當(dāng)必要，但這個說明，不一定會被相關(guān)部門接受，很可能還是要罰錢。

在這種情況下，上級醫(yī)院踢皮球給下級醫(yī)院，后者直截了當(dāng)?shù)鼐芙^商保病人住院，都是一種極其理性的經(jīng)濟(jì)人選擇。

資料圖，圖文無關(guān)

醫(yī)院能治，醫(yī)生往往也有主觀意愿去幫助病人，但進(jìn)口藥和高值藥械在醫(yī)院不受歡迎、醫(yī)保報銷機(jī)制在實(shí)際上打消了醫(yī)生介入的動力。

說不定醫(yī)生也巴不得博主把這件事鬧大，鬧出輿情來，讓衛(wèi)健委主動進(jìn)來，清楚這件個案的前因后果，讓衛(wèi)健委挑頭來處理這件事，而不是讓醫(yī)生來冒費(fèi)用超支的風(fēng)險。

哪怕是對商保最沒經(jīng)驗(yàn)的人也看出來，商保在現(xiàn)行醫(yī)保制度下是被設(shè)計為弱勢一方的，完全沒有與醫(yī)保討價還價的能力，無論是在醫(yī)保支付端還是醫(yī)院的使用端，都是無法確定依賴的第三方力量。

也許，在佳木斯衛(wèi)健委插手后，通過一事一議，能解決博主母親的靶向藥治療問題，但商保與醫(yī)保的權(quán)限懸殊問題，仍然存在。佳木斯衛(wèi)健委或許也是有苦難言，因?yàn)樗€要繼續(xù)向更高的系統(tǒng)負(fù)責(zé)——醫(yī)生、醫(yī)院與衛(wèi)健委看似都困在醫(yī)保體系中，雖經(jīng)多次革新，依舊有無力之處。

佳木斯這位博主的吐槽，雖然事實(shí)有待澄清，但確實(shí)再一次以突出個案的方式，凸顯醫(yī)保話題下日積月累的參保人郁悶。這個系統(tǒng)早就被詬病，而那些試圖甩開醫(yī)保另做計劃的人，似乎又將商保想象得過于美好。

遇到博主母親這種難堪窘境，商保還能打動人嗎？商業(yè)保險公司對于醫(yī)院作為某種意義上“禁區(qū)”的這回事，是否一點(diǎn)也沒辦法打破現(xiàn)狀？