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“買保險也是買一份保障”

近些年

隨著大眾保險意識的提升

越來越多的人

會選擇給自己和家人購買保險

尤其是重疾險

上海一位母親就給孩子

投保了50萬元保額的重疾險

然而

孩子因暴發(fā)性心肌炎不幸身故后

保險公司卻拒絕理賠

理由是“不符合嚴(yán)重心肌炎”理賠條款

相關(guān)話題一度登上熱搜

引發(fā)大量關(guān)注

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不少網(wǎng)友憤怒表示

無法理解

究竟是怎么回事？

3歲女童不幸離世

保險公司：不符合理賠條款

幾年前，上海的張女士在女兒湯圓滿月后為其購買了一款重疾險，保額為50萬，年保費4632元。

然而今年2月，3歲的孩子因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。張女士傷心欲絕，之后向保險公司申請理賠，但保險公司方面表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎理賠條款，無法按照重疾險合同進行理賠。

保險公司表示

根據(jù)條款中對嚴(yán)重心肌炎的定義

需滿足三項條件

心功能衰竭程度達到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；

持續(xù)不間斷180天以上；

以及永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。

對于身故案例，賠償標(biāo)準(zhǔn)是“未滿18歲身故，賠付已交保費或現(xiàn)金價值較大者”，另外，《中華人民共和國保險法》第三十三條規(guī)定——“因被保險人死亡給付的保險金總和不得超過國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的限額。”

法律條款中提到的限額，目前為“不滿10周歲的不得超過20萬元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過50萬元”。

為規(guī)避死亡賠償金的限制，一般未成年人購買重疾險時，身故賠償?shù)南揞~多為“退還已繳保費”。

因此，保險公司稱，張女士的孩子不滿足嚴(yán)重心肌炎的三項要求，只能退還3年保費1.38萬，而不是獲得理賠金50萬元。

保險賠付標(biāo)準(zhǔn)≠醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

張女士不滿保險公司該理賠決定

選擇向律師求助

經(jīng)過律師介入

最終保險公司同意賠付

并承諾同類案件

也將按相同方式賠付

負(fù)責(zé)此案的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，在這個案件中，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故，保險公司直接就做出“重疾拒賠”決定是不太合理的。

嚴(yán)重心肌炎這幾個字，其實并不是一個獨立的疾病的名稱，嚴(yán)重只是一個形容詞。按照我們普通人的理解來說，人都已經(jīng)不在了，你怎么能說它不嚴(yán)重？另外就是條款里面所謂約定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴發(fā)性心肌炎經(jīng)過治療后緩解的情況；但這個案件顯然不是一個更加輕的后果，而是一個更嚴(yán)重的后果。

法律專家表示，該保險合同條款要求“嚴(yán)重心肌炎需持續(xù)180天”，但該病致死率極高，患者多在數(shù)小時內(nèi)死亡。

廣東知險律師事務(wù)所律師劉瑞提到，這次拒賠引起社會關(guān)注最大的一個原因是，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險合同的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。“問題是生病、治療、病程不是個人決定得了的，人不可能按照合同約定的那種方式去生病。”

有業(yè)內(nèi)人士直言，設(shè)置嚴(yán)苛條款實質(zhì)是保險精算模型控制下的風(fēng)險規(guī)避方式。以少兒險為例，身故僅退保費的設(shè)計，將公司成本壓縮至極限。

個案的背后行業(yè)處理規(guī)范

更值得深思

上海蘭迪律師事務(wù)所高級合伙人陳禹彥表示，保險公司最初的拒賠有一定合同依據(jù)，但太機械，實際病例因病情過急往往達不到條款對“心肌炎”限定條件?！八劳鲆呀?jīng)是疾病最嚴(yán)重的后果。（這些條款）從情理上和醫(yī)學(xué)規(guī)律上看，都有不當(dāng)之處。”

陳禹彥認(rèn)為，此次事件中，雖然投保人得到了滿意結(jié)果，但這僅僅是個案上的處理，后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范，甚至上升到一定的立法層面，最終讓社會有良好參照模板，進行后續(xù)同類理賠案的處理，才是更值得反思和深究的問題。

消息來源｜新聞坊綜合央視網(wǎng)、中國之聲、央視新聞、界面新聞、中國經(jīng)濟網(wǎng)、網(wǎng)友評論